（別記第３号様式）

緑の募金事業実績報告書

平成　　年　　月　　日

　公益財団法人和歌山県緑化推進会
　理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　 　 　　  　　申　請　者　住所又は事務所の所在地
                                                氏名又は名称、代表者　 　印

　「緑の募金」の事業として、下記のとおり事業を実施したので報告します。

記

１．緑の募金事業実績
（１）事　　 業　 　名：事業実績報告書は、事業名ごとに別葉に作成して下さい。
（２）事業目的及び内容：事業計画に対応した事業実績状況（事業地、時期、参加者
                        等）を具体的に記載するほかパンフレット、写真等の参考
                        資料を添付して下さい。
（３）そ　　 の　　 他：事業実行に関わる領収書（写）を実績報告に添付して下さ
　　　　　　　　　　　　い。
２．収支決算報告
（１）収入の部

項　　目	
予 算 額	
決 算 額	
差引増減	
摘　要	

 ①緑の募金交付金
 ②自己負担金
 ③
計
	
円

	
円

	
円

	

	
（２）支出の部

項　　目	
予 算 額	
決 算 額	
差引増減	
摘　要	

 
計
	
円

	
円

	
円