（別記第６号様式）

緑の募金事業交付金概算請求書

平成　　年　　月　　日

　公益財団法人和歌山県緑化推進会
　理事長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　 　 　　  　　申　請　者　住所又は事務所の所在地
                                                氏名又は名称、代表者　 　印

　平成　　年　　月　　日付け和県緑第　　　号をもって交付決定のあった緑の募金事業について、緑の募金実施要領第１２条第２項の規定により、下記のとおり概算をを請求します。

記

　１．事業名：

　２．交付請求額：金　　　　　　　　　　　　円也
　　　　　　　　　　　（請求額は、交付決定額の１／２までとすること）

　３．事業計画：

項　　　目	
予　算　額	
摘　　要	

	

	

	

	

	

　４．概算請求の理由：

　５．振込先
         銀行名 ：　　　　　　　　　　支店（支所）名：
         口座番号 ：　　　　　　　　　　口座の種類：
         口座名義人 ：

　（注１：口座名義人のフリガナを必ず記載すること。）
　（注２：請求書は、事業名ごとに別葉とすること。